Artículos recomendados (I)

El Dr. Francisco Alberti Homar, coordinador de la Estrategia de Cronicidad de les Illes Balears,  nos deja una selección de artículos de especial relevancia para entender la necesidad de un cambio de modelo en la atención a personas con enfermedades crónicas.

 

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Las reformas necesarias en los hospitales: 10 recomendaciones para mejorar la eficiencia, la calidad y la efectividad
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Complicaciones de la hospitalización en personas mayores
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La formación del médico del futuro: una revisión 10 años después

 

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Los grupos de morbilidad ajustados

 

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El reto de la cronicidad en España

Libro recomendado: Cómo dar malas noticias

“Yo ya acepto de que no me van a curar, pero me costaría aceptar que no me van a cuidar.” Albert Jovell (1962-2013)
Entrada corta para recomendar un libro del Dr. Robert Buckman que pretende ser una guía o protocolo de ayuda a profesionales sanitarios para comunicar malas noticias.

 

 

 

 

La toma de decisiones clínicas al final de la vida

El pasado viernes 3 de Marzo en el IX Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico  tuvo lugar la mesa redonda “HISTORIAS DE LEYES, ÉTICA Y REALIDAD AL FINAL DE LA VIDA” en la que sus ponentes, Sergio Gallego Riestra (Presidente de la Comisión Asesora de Bioética del Principado de Asturias), Róger Campione (Profesor Titular de Filosofía del Derecho de la Universidad de Oviedo) y Eloy Pacho Jiménez (Médico Internista de Madrid)  analizaron  los cuidados médicos en enfermos terminales desde una visión integral y coordinada, así como presentaron los conflictos que se han creado con el mundo jurídico y los valores éticos en los últimos años.

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El Código de Nüremberg fue formulado hace más de  50 años, en el verano de 1947,  en relación con el juicio contra médicos nazis acusados de provocar la muerte a  miles de presos de los campos de concentración mediante experimentos humanos.

La toma de decisiones clínicas al final de la vida puede asociarse a situaciones complejas. Por ello, es necesario que todos los profesionales, pacientes y familiares y utilicemos un mismo lenguaje  y sepamos discernir la ética de las diferentes cuestiones.

La siguiente entrada recoge una serie de enlaces para ayudar al profesional sanitario a la toma de decisiones en situaciones finales de vida, tanto desde el punto de vista legal o como ético:

  • PROBLEMAS ÉTICOS AL FINAL DE LA VIDA. Los principios de la ética básica, beneficiencia, no maleficiencia, autonomía y justicia, son una forma de afirmar los derechos fundamentales de la vida, la libertad y la igualdad. Sirven de base a las normas de actuación de un grupo social o profesional.
  • “Adecuación del esfuerzo terapéutico, una estrategia al final de la vida”. Semergen 2016;42:566-74 – DOI: 10.1016/j.semerg.2015.11.006. Al final de la vida es necesario preparar al paciente, a su familia y al equipo asistencial para una libre de estrés y sufrimiento evitables de acuerdo con los deseos del paciente y la familia y de forma razonablemente consistente con los estándares éticos, culturales y clínicos.
  • La Asociación Federal Derecho a Morir Dignamente, es una asociación sin ánimo de lucro, registrada en el Ministerio del Interior que promueve el derecho a toda persona a disponer con libertad de su cuerpo y de su vida, y a elegir libre y legalmente el momento y los medios para finalizarla y defender, de modo especial, el derecho de los enfermos terminales e irreversibles a morir sin sufrimientos, si este es su deseo expreso.

 

 

Fabiano Antoniani, conocido como Dj Fabo, sufrió un accidente de tráfico  que le dejó tetrapléjico y ciego. Pocos días después comenzó una lucha política y mediática para poder morir dignamente en Italia. Lo intentó todo pero  agotadas las posibilidades, cruzó los Alpes  con su pareja, su madre y un tercer acompañante hasta llegar a Zúrich, donde ingresó en la clínica que le ayudó a morir  En sus últimas palabras criticó duramente el exilio al que le había obligado la legislación italiana para terminar con su sufrimiento.
(Fuente: El País 1 de Marzo de 2017)

 

 

Planificación anticipada de decisiones (PDA)

La participación de las personas en la toma de decisiones teniendo en cuenta sus valores, deseos y preferencias y que reflejan la autonomía del propio individuo resulta fundamental  en condiciones crónicas avanzadas y etapas finales de la vida para la  planificación anticipada de decisiones (PDA). Ésta, de carácter voluntario y revocable, refleja los valores relevantes, las preferencias sanitarias generales, las  indicaciones sanitarias específicas, las cuestiones no sanitarias relacionadas con el proceso de muerte, la expresión de sentimientos, la designación de una persona representante, etc.

La adecuación de las intervenciones clínicas en casos de enfermedad avanzada es una de las tareas más difíciles que deben manejar los profesionales sanitarios. Ofertar los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos ajustados al estado evolutivo de la enfermedad no es tarea fácil y la única forma que tenemos para que esta pueda llevarse a cabo es mediante la participación y el consentimiento del paciente, y de sus cuidadores en caso de que el paciente no pueda decidir.

Queremos añadir a la entrada la reciente reflexión de la Dra Marta Albiol Serra de Vilanova (Catalunya) en relación al Plan de Decisiones Avanzadas que comparte  en su cuenta de tuiter Carmen Moreno, especialista en cuidados paliativos del Hospital Juan March de Mallorca.

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Reflexión de la Dra. Marta Albiol: Decidir al final de la vida

En el caso de que el paciente sea competente la toma de decisiones puede realizarse mediante el consentimiento informado en actuaciones presentes y mediante las planificación anticipada de decisiones como previsión de futuro. En caso de que el paciente no sea competente esta planificación previa podrá contemplar los deseos y preferencias  expresados en el pasado. Si tenemos en cuenta estos aspectos resultará más sencillo el proceso final de vida; aportaremos mayor calidad de vida y confort y minimizaremos el sufrimiento.

Los dos enlaces siguientes son imprescindibles para facilitar a los profesionales sanitarios los conocimientos y pautas prácticas para poner en marcha procesos de planificación anticipadas de la decisiones en condiciones avanzadas de las enfermedades y etapas finales de la vida.

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Planificación anticipada de decisiones
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Guia para la aplicación práctica de la planificación de decisiones anticipadas (versión en Català)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

“Necesitamos pues menos leyes y menos normas universales cerradas, y más capacidad de deliberación individualizada que pueda tener en cuenta todos los valores en conflicto y todos los factores morales que permiten descubrir, en cada caso, las mejores soluciones. La ética no obliga a realizar lo “bueno” ideal, sino que invita más bien a realizar lo “mejor” que resulta posible”. M.A. Sánchez-González (aplicar o no aplicar un procedimiento médico:!esa es la cuestión! – Revista de Calidad Asistencial-)
*hay que tener en cuenta que no solamanente deben respetarse las voluntades del paciente en situaciones finales de la vida sinó que resulta fundamental en cualquier estado evolutivo de la enfermedad

 

 

 

 

 

 

La adecuación terapéutica y la desprescripción de medicamentos

“No sólo es peligroso empezar a tomar psicofármacos, sino que también puede ser peligroso dejar de tomarlos. Y debería hacerse con mucho cuidado y siempre bajo supervisión médica profesional”.  PETER BREGGIN

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Estas semanas he leído un libro que me ha hecho reflexionar.  Peter C. Gotszche, en su libro Psicofármacos que matan y denegación organizada,  hace una dura crítica a la psiquiatría moderna y  pone en duda el beneficio de algunos psicofármacos para el tratamiento de las enfermedades mentales. Es más, el autor se documenta bien para explicar los efectos perjudiciales de ciertos medicamentos que incluso en muchas ocasiones ponen en peligro la vida de los pacientes. El autor concluye  aseveraciones tan impactantes como que la psiquiatría no es una medicina basada en la evidencia, que los métodos de diagnóstico no son científicos y que no existe documentación de las alteraciones bioquímicas que explican muchos médicos a sus pacientes para justificar algunas de las enfermedades mentales.  No da la culpa directamente a los médicos sino que la industria farmacéutica se ha encargado de difundir  ideas erróneas para que funcionemos como máquinas expendedoras. Está claro que la industria farmacéutica gana miles de millones pero, ¿creéis que  lo hace gracias las mentiras y a la muerte de pacientes?.  Podéis leer el libro y juzgar vosotros mismos.

Esta entrada no pretende analizar el libro pero dos de sus capítulos, Dejar los psicofármacos y Demencia –este capítulo no tiene desperdicio, me han hecho reflexionar sobre la  polimedicación de los pacientes y de la importancia que puede tener la adecuación terapéutica y la “desprescripción”. Pretendo dar una serie de enlaces útiles que puedan ayudar al profesional que atiende a pacientes polimedicados  a realizar  la adecuación y/o retirada del fármaco con la seguridad necesaria para evitar síntomas de retirada, motivo principal por el cual un paciente continua o reinicia ese fármaco que no debe tomar y que incluso, en momentos determinados,  puede resultar perjudicial para su salud. Mientras escribo estas líneas y todavía rumiando ese segundo capítulo del libro me pregunto: ¿En qué casos no deberíamos iniciar un tratamiento farmacológico y de este modo ya no tendríamos que desprescribir?.¿Quizá en las demencias?. Sigo.

Los medicamentos pueden llegar a ser la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardíacas y el cáncer, y la retirada del  fármaco una de las tareas más complicadas que existen en la práctica clínica. Hasta la actualidad y posiblemente debido a malas experiencias previas, no nos hemos atrevido a realizar una adecuación terapéutica pero gracias a profesionales que trabajan en la seguridad del paciente y las actuales recomendaciones de  buen uso de medicamentos disponemos de maneras regladas y seguras. Además en los últimos años el uso inapropiado de medicamentos es un problema de salud pública debido a las implicaciones clínicas, éticas y económicas que conlleva, por lo que los profesionales de la salud debemos ser conscientes del problema que supone sobretodo en pacientes de riesgo como pueden ser los pacientes ancianos, frágiles, pluripatológicos y/o polimedicados.

Desprescripción y adecuación terapéutica son términos parecidos pero no sinónimos. Aunque no tiene una definición exacta, Enrique Gavilán describe la desprescripción como el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adicción de otros. Por otro lado define  la adecuación terapéutica el proceso de elección de un fármaco en el que, mediante una adecuada indicación, prescripción, dispensación, administración y seguimiento, se consiguen unos resultados en salud apropiados a las condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto de la comunidad.

Vayamos con los enlaces:

  • Enrique Gavilán, médico especialista en medicina familiar y comunitaria,  y Antonio Villafaina, farmacéutico de Atención Primaria,  excelentes críticos de las guías clínico-terapéuticas,  son los autores del libro Polimedicación y Salud: Estrategias para la adecuación terápeutica.   La obra es una exhaustiva puesta al día sobre polimedicación, adecuación terapéutica, seguridad del paciente polimedicado, adherencia, persistencia terapéutica, comunicación clínica o calidad de la prescripción-dispensación por lo que la podemos considerar la “primera guía a seguir” para conseguir una prescripción adecuada en nuestros pacientes.
  • El boletín INFAC un boletín mensual de actualización de  conocimientos en farmacoterapia del País Vasco, proporciona revisiones actualizadas de tratamientos farmacológicos. Recomendamos la lectura de dos de sus artículos en relación a la desprescripción,  el primero  del 2012 titulado DESPRESCRIPCIÓN, que proporciona las indicaciones y pautas necesarias  para iniciar la desprescripción de medicamentos,   y otro publicado en su último número de 2016 titulado CUIDADOS PALIATIVOS: UN NUEVO ENFOQUE, que en su parte final proporciona recomendaciones para la desprescripción en pacientes paliativos.
  • Caterina Vicens, residente de la UMFYC de Mallorca ha presentado en su  Centro de Salud Son Serra-La Vileta de Mallorca el taller de desprescripción en el paciente polimedicado en el que realiza una revisión exhaustiva del proceso de desmedicalización en los pacientes con múltiples fármacos.
  • Pueden consultar  4 artículos publicados recientemente en revistas científicas que abordan el tema de la adecuación terapéutica y de la desprescripción:
Review of deprescribing processes and development of an evidence-based, patient-centred deprescribing process (2014)

 

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Adecuación terapéutica en pacientes crónicos. Rev Clin Med Fam vol8 feb 2015

Deprescription: The prescription metabolism (2016)

 

Adecuación del  esfuerzo terapéutico. Un reto en camino (2016)
En los sitios de interés del blog pueden consultar recursos de interés que promueven el buen uso del medicamento.  Si los lectores del blog quieren aportar enlaces actualizados que crean que pueden ser de utilidad pueden escribir un comentario y los añadiremos a la entrada. Muchas gracias.